王中王平特一肖大公开中夏族民共和国医改的下

2019-09-03 13:34栏目:数码相机
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最后,中国的医改经验显示,改革医疗保险体系,可能比改革医疗供应体系更容易;要创造一个有效的医疗体系,基本医疗的作用不容忽视。

医疗关乎千家万户的生活,获取基本的医疗服务,也是一项基本的人权。而在当今的中国社会,医疗费用过高、医保待遇不公、因病致贫、医患矛盾等许多问题,在不断地刺痛着公众的神经,医疗改革有理由得到更充分深入的讨论。

秘密2: 有助于政府丢包袱的改革才容易成功

我国医改如果按供给和需求来区分,在需求侧我们建立了全民医疗保障体系,覆盖了全国95%的人口,进行顺利。相比而言我们在供给侧的改革却缓慢,公立医院改革、医生多点执业进展缓慢,原因是什么呢?

从历史上看凡是有利于政府丢包袱,少责任,多权利的改革就容易推行,而对政府加责任、减少权利的改革就很难实施。城镇职工医疗保险源自湛江,当时当地政府没有钱,因此发明了向社会筹资的办法,迅速在全国推广。2000年后的农村医疗保险是由于分税制后中央政府有钱,也有意愿解决农村医疗负担过高的历史遗留问题。

医改进入到深水区涉及到医改办、发改委、卫计委、人社部、财政部等十几个部门,每个部门都有自己的算盘,打破利益格局是最难的,往往一个政策初稿出来可能给人惊喜,几经修改过后就变得寡然无味。

2008年开始的这次医改还在进行当中,但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层,“三级医院”(译注:一种中国医院特有的等级标志,代表较大的规模和较高的水准)是其中主要问题。第一,许多名义上公立(但实质上利润驱动的)三级医院成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实:医院在中国政治体系中的博弈能量不容小觑。其结果可能导致:受到挫折的领导层可能再次转而寻求市场的力量,用以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年,领导层宣布他们拟邀请私人投资者加大投入,到2015年拥有至多20%的中国医院资产份额,增速为过去的2倍。

近期在接受英国《金融时报》中文网专访时,北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩,就中国医改的现状和方向充分阐述了他的看法。在刘国恩看来,中国一方面应当完善和整合医疗筹资体系,另一方面要改革医疗服务体系,改变医疗资源分配“倒三角”状况,解放医生,鼓励社会办医,增加医疗服务供给,在此基础上切实降低民众医疗负担,缓解“看病难”、“看病贵”等问题。 FT中文网:2015年对于中国医疗改革进程有何意义?应该如何从全球的角度来历史地理解? 刘国恩:中国的医改从2009年国务院医改方案出台算起到现在,已是第六个年头了。在2015年再系统讨论一下中国医改的现状和未来的发展方向,还是很有意义,因为2015年是很特殊的一年,是联合国千年发展目标的收官之年。2000年通过的联合国千年发展目标有八项内容,其中三项是关于医疗卫生和人类健康的,今年是完成目标的最后一年。既是总结的一年,也是联合国为未来15年新的发展议程进行规划的起始之年。 联合国提出,让各国元首在9月25日表决下一个15年的发展议程,其中就包括17项可持续发展目标(sustainable development goals),第三项就是2030年在全球达成一个人人享有健康的具体指标。正好,中国也是在今年出台了相关的规划。中国“十三五”规划的最后一年是2020年。“十三五”将有关健康的发展目标定义为“健康中国”.所以我们把2020年的“健康中国”目标,理解为中国响应全球2030年发展议程的具体行动。而且中国更加雄心勃勃,在2020年就要实现一些国家2030年才能达到的目标。所以无论从中国还是世界的发展议程来看,今年都是非常关键的一年。 FT中文网:中国医改一直存在着许多争论,如何看待医改思路的分歧? 刘国恩:其实,就医疗体制改革大的方向而言,目标本身并没有大的分歧,那就是,要为广大城乡居民提供可行的、可持续的、可及的、有效的公平的医疗保障。医疗保障主要是通过两大平台或体系来实现的。一是筹资体系,即通过什么样的模式来支付医疗费用。二是服务体系,即应该如何通过改革和发展,使筹资体系能更好地购买或支付既可控又有效、浪费少的医疗服务。 FT中文网:那么,医疗筹资体系的改革现状如何? 刘国恩:就筹资体系来看,这几年的发展和建设还是非常有效的。从2009年开始到现在,通过几年的努力,已经建立了覆盖全民的基本医疗保险体系,由三大部分组成,城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗体系。 虽然还有很多东西需要完善,但从覆盖面上来看,改革还是比较有成效的。在医改之前,有30%-40%的国民都暴露在需要自己承担医疗费用的境况下,但几年下来,通过强有力的干预和工作推进,成效还是很显著的。医改之前中央政府财政投入在医疗卫生方面不足17%,现在超过30%.同时医疗保险体系也越来越完善,当然这也得益于技术方面的突飞猛进,如大数据、网络平台、信息化手段等等。 FT中文网:筹资体系未来的改革重点在哪里? 刘国恩:就全民基本医疗保险体系的建设而言,目前更紧迫的工作是如何把三大医疗保险有效整合到一起。现在三大体系比较独立,由不同部门主管,整合到一起,管理起来可能更有效率。特别是现在好几亿农村居民处于流动状态,保险服务平台如不能有效整合,就将给他们带来非常大的不便。有的农村居民虽然有保险,但还得自己先垫付医疗费,要等好多个月,甚至到春节自己回家时才能报销。对很多低收入、重病家庭来说,这是很大的负担,甚至可能是灾难性的,即使他们有保险。所以三大医保体系的整合非常重要。 当然,整合也涉及优先次序的问题。比如我们可以先在管理平台上进行整合,至少在付费、基金收缴、服务等方面整合,然后是筹资资金的整合、基金标准的整合、支付水平的整合。这些涉及缴纳保险基金的多少,以及支付水平和福利保障水平,可能更难一些。从整合难易度来看,未来估计会先行一步的是城乡居民的两个保险——城镇居民医疗保险和农村合作医疗。这二者整合起来,在筹资力度和支付标准上会容易一些,因为二者的筹资渠道基本是一致的,主要保险基金的筹资渠道是来自于公共财政,个人缴纳部分是小头。所以这两个体系的缴费和支付标准的整合,可以先行一步。 当然,这两个体系的整合也会遇到管理方面的挑战,因为分属不同的管理部门。虽然在保险基金收缴上不存在太大障碍,但管理方面会遇到较大问题。现在农村合作医疗主要是卫生系统管,城镇居民则是社保系统管。过去几年里,我们也讨论过整合城乡居民基本医疗保险的诉求,但一直因为管理体系的不一致,由于其之间的协调问题,整合工作一直难以推进。 城镇职工医保和城镇居民医保系统之间,则在管理平台上没有太多问题,因为二者都属于社保系统,但遇到的问题是基金收缴和支付水平的差异,这就很大了。城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的筹资力度大约是人均每月300-400元,城镇职工则是1000多元,差了几倍,要弥合这两个系统的资金差距,可能还需要相当长的时间。 FT中文网:关于不同医保系统的整合,以及医保政策的多样化,地方上有没有什么试验? 刘国恩:有些城市,如成都,是把现有资金缴纳和支付水平差异变成居民根据自己收入能力去多选的医保政策,比如在基本医保基础上再增加缴纳保费水平和保障力度,居民可以根据自己的支付能力和意愿去选择更高档次的保险计划。这也是一种模式。随着个人收入的逐步提高,随着政府财政对城乡基本医疗保险投资的加大,档次会越来越灵活,以后的保障水平会越来越接近。我觉得可以首先整合管理平台,再考虑逐渐提升收缴和支付水平。 但我觉得,最后在中国不宜、也不可能做到全国十几亿人都享受同样水平的医疗保险,这在每个国家几乎都不可能,除非是非常发达的国家,而且拿出很高比例的财政收入。像北欧国家可能有这样的财政能力,但这样的话,留给居民自己支配的收入也会减少,因为肯定要通过税收形式获取医疗资金,反哺到医疗保险体系里边。在可预见的将来,中国很难在医疗保险制度上达到支付标准、筹资水平完全一样的状态,这既不现实,也不是特别有效。我们应该基于现在的条件,基于看得见的未来,为全民提供划一的基本医疗保险。同时,在追求此目标的前提下,为目前还有支付能力和意愿的居民提供更多选择。 FT中文网:让这些居民追求更多选择会不会影响其他人的基本医疗保险? 刘国恩:他们对更高保险服务的选择,不会挤占城乡居民的基本医疗保险。因为他提供的更多的、更好的服务是基于自己缴纳的部分。同时,在设定更高档次的服务购买时,可以适当考虑引入累进功能,让累进缴费程度稍稍大于实际享受服务的程度,这样的话,还可以反过来促进我们整个平台的完善、信息系统的升级、一般居民基本医疗保险服务的提升。高收入人群购买更高档次的医疗保险,对整个体系是一种补贴,而不会挤占公共资源。 FT中文网:你一开始提到医改有两方面,即医保筹资和医疗服务体系的改革,那医疗服务体系的改革呢? 刘国恩:在医保筹资模式方面,目前基本不会有太多争论,还是以政府筹资为主、个人缴费为辅的基本思路,来建立覆盖全民的基本医疗保障体系。但医疗服务体系这块,就要比医疗保险体系复杂得多,因为它不仅涉及资金的筹集和支付,还要涉及整个服务体系的机构、人员、定位、目标、管理,以及它们相互之间错综复杂的关系,这就不仅仅是一个资金收缴支付的简单关系。 在如何更有效构建地医疗服务体系方面,目前确实存在比较大的分歧,这较大的争议也反映了,构建有效的医疗服务体系实际上是非常困难的。医疗服务体系是由千千万万的机构和机构中的几百万医务人员及其他辅助人员构成的。我们要去诊断现在中国医疗服务体系的主要病症。 FT中文网:有哪些主要病症? 刘国恩:第一个主要病症是拥堵。尽管有医疗保险,但医疗机构拥堵是处处可见的,而且越大、越高层次的机构越堵,而越基层、边缘的地方越不容易堵,越冷清。第二大症状是,医务人员作为最重要、最稀缺、关键的医疗资源,其分布呈现“倒三角形”的态势。中国的服务体系是以医院为中心的,医生自然地也就跟随医院体系,呈现一种自上而下的布局:大医院得到最好、最多的大夫,一层层往下走,基层就不是优质的资源了,也摊薄了。 这就造成一个问题:老百姓不能自发产生合理有序的就医行为。什么是理性的就医行为?比如说,感冒发烧腹泻,找普通诊所就可以了,严重了再去挤大医院。但是,百姓的就医行为不可能是靠自我约束,就能达到非常合理、理性的程度的,而一定是受资源分布影响的。正是医疗资源分布的“倒三角”状态,塑造了老百姓的就医行为。所以,在这种情况下,对老百姓提出就医行为要合理化的要求,这个要求太高了。这不是老百姓通过自主认识问题就能解决的问题。所以中国医疗服务体系最根本的问题,就是如何通过改革,把医疗服务资源进行重组和再配置,不要再以医院作为中心来配置所有的资源,而是根据医疗需求的分布来配置资源。 FT中文网:按照医疗需求的分布来配置资源,为什么要这么做?具体应该怎么操作? 刘国恩:大众医疗服务需求的分布,一定是基层大、上面小的。我们可以按发病率来看,可分为住院发病率和门诊发病率。2013年中国住院率是1.7亿人次,门诊发病率是70多亿人次,相当于平均每人每年五次以上的门诊。如果就诊者在社区、基层能得到良好的服务,如果在社区有很好的运行有效的提供门诊服务的诊所和配备的医生,那老百姓的合理就医行为就会自然而言地形成。医院本来不应该是提供门诊服务的地方,可是我们现在门诊服务的40%是在大医院。大医院是一个资源集中的场所,是很有限的空间,门诊病人大量集中到那里去,必然会造成拥堵。现在门诊占了很多稀缺资源,包括很多顶级专家都要开专家门诊。 所以,现在就是要对中国医疗服务体系进行再造,通过改革,将资源再配置,包括硬件和人员资源,方向是“强基层”.但是,我们都知道要“强基层”,都知道医务人员是最稀缺的资源,都知道医务人员目前的待遇和收入太低,和他们劳动的付出、承担的压力和风险完全不匹配,但如何去改变现状,如何去实现强基层,如何让200多万医生能有体面的收入,过上体面的生活,提高他们的社会和经济地位,在这些方面我们就有不同看法。 FT中文网:具体有哪些思路? 刘国恩:一大主要思路是通过政府强有力的干预,通过强有力的体制内的改革,来实现资源的重新配置,来“强基层”,提高医务人员待遇。具体而言,政府坚持公立医院的公益性,同时在基层加强社区卫生服务中心的发展,通过强有力的行政手段,让医务人员能到基层去,为百姓提供更优质、友善、令人满意的服务。同时在体制内通过收入分配制度的改革,提高医生的收入和社会地位。为了实现这一点,就必须在体制不变的情况下,给医务人员加薪。现在社会平均的事业单位的工资可能就每月五六千元——我是指编制待遇的工资。那么,能不能在此基础上加五倍、十倍?那也许是当前医务人员应当得到的收入,才能与他们的劳动、付出和风险相适应,也能够留住他们,让他们安心地在公立医院和政府办的社区卫生服务机构里工作。这是一个大的思路。 另一个思路不一样,但目标是一样的,也是优化资源配置,“强基层”,解放医生。这个思路就是,可不可以开放医疗服务市场,让公立医院更多集中在社会办医可能很难有效完成任务的领域,剩下的尽可能开放给社会力量,让社会力量通过各种投融资手段,以及社会捐赠、慈善等方式,在基层举办各种社会诊所,让社会力量结合广大医务人员走出大医院,在社区发展起来,为广大居民提供全科门诊服务。这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心,就能在基层构成一个庞大的有效能为老百姓提供门诊服务的体系。这样的话,老百姓感冒发烧这样的仅需门诊服务的疾病,就可以在社区得到有效服务,而不至于一定要跑到大医院,那样自己耗时不说,还要去求情、找关系。重症病人则由社区第一时间转移到大医院,如果大医院只有重症病人,也就不拥堵了。 医生收入呢?社区提供的门诊服务将是海量的,如果大医院不再提供,40%左右的大医院的收入,就可以跟服务一起,被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里,他们的收入就会增加。同时,这不是来自政府新增的财政收入,而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移,并不需要增加财政负担,也不需要我们去讨论一些非常纠结的问题:给医务人员提高多少工资?其他事业单位编制人员要不要加薪?这样的话,我们就可以回避这个政治上非常敏感、财政上压力非常大的问题。所以我个人认为,这个思路可能从政治上来说更成熟,而且,广大医生获得的增加收入将是靠自己的服务得来的,是光明正大的,也是体面的收入,同时惠及广大的居民。与前述的体制内加薪的改革思路相比,开放市场,把医生解放出来,变成社会人,通过分级诊疗把门诊服务转移出来,政治上更成熟,经济上更有效,财务上更可持续。 FT中文网:那目前各地具体的医改实践是在朝哪个思路的方向走? 刘国恩:我个人认为,从目前的变化来看,我们更多地是往第二种思路发展。举例来说,目前各个城市都在搞医改的“十三五”规划。北京市已确定的医改重点目标之一,是通过医改方案,解决北京市医生的根本问题,逐步减少、最后完全取消事业单位编制,实行全员聘用制,这就能把医生解放出来。 医生现在走不出来,不能去社区进行多点自由执业。这主要并不是因为院长的阻拦,而是因为,编制一天不取消,每个脱离编制“走出来”的医生,就必将付出巨大的代价。你可以想想,编制带来了多大的所谓的“体制内”的福利啊!而在取消编制以后,就无所谓体制内外的落差了,广大医生走出来,参与社会办医的大浪潮,就不会付出太大的机会成本。这是北京医改方案非常大的一个亮点。 上海提出的医改方案,是要通过改革,逐步减少、直至取消大医院的门诊服务,完全转移到社区举办的新兴的社会诊所里。这样的话,医生结合社会力量开办的社会诊所才可能有市场,才可能有服务的来源。所以,一个是解放医生,一个是对医院服务实行分级诊疗的规划,这是目前中国医疗体系改革最重要的两个部分,对全国医改方案的影响是示范性的。 所以总体上,我个人还是对中国医改的发展道路有信心,因为情况越来越清晰了:倒不是因为哪个方案的设计者更聪明,而是开放的解放医生的这条道路,必然会使资源集中在基层而非大医院里,这是实事求是的选择。这些都是客观的,不是某个人拍脑袋想象出来的,因为我们的医疗服务需求是以门诊和全科服务为基础的,而不是以专科和急诊为主的。 FT中文网:前一段时期中国社会曾兴起是否应实行免费医疗的讨论,你对此是如何看待的? 刘国恩:免费医疗当以英国为典型。英国的医疗服务体系也由两大部分组成,筹资和医疗服务。筹资模式是全民埋单。很多人理解的英国医疗是免费的。从筹资上看,英国的确承担全民门诊和住院基本的全部费用。但是,买这个单是不是完全免费呢?可能还有解释的必要。 所谓免费是指在发生医疗服务需求时,民众基本上不再付费,不管是门诊、全科服务、专科服务,还是急症和重症服务,在提供服务的时点上,民众不再付费。但是稍微有点常识就知道,这个钱不是从天上掉下来的,而一定是来自政府对国民和企业征收的税。如果我们希望政府付的更多,就意味着政府的税收要提高,这是对全民进行征收的,和患者看病的时点不发生联系,即缴纳费用和使用服务是独立的。 中国目前也在往这个方向走,只是力度、程度不一样。目前城镇职工医疗保险,是企业出大头,个人出小头,城镇居民和农村合作医疗保险,则是公共财政出大头,个人出小头。当然,我们的保障力度、支付标准和范围要比英国小得多,人均才每年400多元人民币。我们这样的保障范围和力度,是由筹资力度决定的。 FT中文网:那英国的医疗服务体系有哪些特点?可为中国提供什么借鉴? 刘国恩:英国的医疗服务体系分为两大部分——医院和诊所。90%以上的医院是政府办的公立医院。诊所的名字叫“独立诊所”,不叫社区卫生服务中心,也不叫私人诊所。这和我们设想的以后医生在社区开办的诊所是类似的。英国人叫“独立诊所”(independent clinics)我们可以叫“社会诊所”(social clinics),但实质上是相似的。大部分医生在社区都有自己开办或加入的独立诊所,为广大社区居民提供门诊、全科和健康促进服务。医院只处理全科医生处理不了的病人,如需要大检查、会诊、急诊、抢救、住院等的病人。 不管医院还是诊所,都由政府埋单。诊所是按人头埋单,平均是每人每月100-150英镑,相当于1000多元人民币,按诊所守护的居民人数计算。在政府办的医院,则是用财政资金提供服务。每年医院收到的总预算,在提供服务后,结余的部分会反馈到独立诊所那里去,从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。因为,如果有人想尽量把病人往医院转,医院用的多了,结余就会变少。这是其一,其次,如果转得过多,同行就可能注意到,会来监管,因为医院的结余是由诊所共同分配的。所以每个诊所都不愿意在转诊率的榜单上排到前面去。 这就是英国医疗服务体系的主要特点:通过非常有效的门诊服务系统来为医生提供收入的主要来源,同时享受医院结余部分。因为医生开办了很多社区诊所,就有动力去管好病人,老百姓看病就不需要去大医院。而且,大医院医生不能给老百姓提供普通门诊,如果有患者越级去大医院看普通的病,英国不追究普通患者的责任,而是追究提供服务的医生的责任,可能发出警告,严重的会吊销行医执照。这是从供方进行管理,比中国现在从需方管理的方式更为有效。 所以英国的医疗体系不能说完全是政府举办的,埋单是政府承担主要责任,但服务是分成两大块的,门诊主要是医生开办的独立诊所来完成的,并通过很好的激励机制,让医生能在社区有广阔的发展平台,服务提供地越多,自己的收入就越多,民众也越满意,同时把医院的总预算也节约地很好,剩下的结余还能惠及自己。英国的几个激励机制形成了良性循环。所以,对社会开放,把医生解放出来,在社区举办社会诊所,是很好的事情。我们不应想着怎么把医生管理在大医院里,通过行政手段来提高他们的待遇。通过强化政府干预、行政事业编制来提高所谓医生的待遇,在政治上是幼稚的,经济上是低效的,财务上是不可持续的,我个人觉得只是画饼充饥。 FT中文网:对于近年来民间反应较大的药价虚高现象你是怎么解读的?应该如何解决? 刘国恩:药价虚高是多年以来政府对医疗卫生服务体系进行行政管理不当造成的必然结果。1990年代是中国医院体系增长最快的十年,也是技术、规模、硬件、人员发展最快的十年,也是医疗服务费用增长最快的十年,因为新的药品、技术、器械、耗材要进来,都不是原有的体系可以支付的,同时政府财政又没有加大对医疗服务提供的支持,所以老百姓承担了这些新的成本。这些新的技术、药品、器材等,在1990年代为医院的发展奠定了基础,但确实也在客观上形成了药品、耗材、器械使用过度的问题,老百姓也付出了越来越大的费用。至今我们仍在为政府的干预、管理不当埋单。 这些问题最典型的表现形式,因为政府对医院的补贴和财政投入不够,药品使用和销售变成了医院收入的主要来源。在此情况下,本世纪以来,中国才启动了全面的医改。首先是加大了政府投入的全民基本医疗保险体系的建设,使不断增加的新技术、药品和耗材的使用,由医保来支付越来越多的部分,让百姓不仅能享受到新技术和药品,而且不至于付出越来越高的费用。这就是目前的主要任务:通过加大医保来让新技术的发展步伐不至于停下来,同时,更有效地控制费用的过度增长,包括谈判、付费制度的改革等。 FT中文网:付费制度应该如何改革? 刘国恩:过去的付费制度在很大程度上放大了“以药养医”的问题。因为体制对医生的收入控制非常严格,体制内医生的工资是由事业单位人员身份决定的,而付费是按项目收费,医生的劳动付出没有得到合理补偿,在使用新技术、耗材、药品的时候就不是那么追求效率,再加上药品价格加成等问题,就放大了“以药养医”的问题。 现在我们改革的重点就是改变付费制度,把过度使用药品、技术、耗材,变成提供医疗服务的成本。比如,按人头来支付门诊服务的话,医生就没有动力去给患者开过度的处方,使用进口药品,做昂贵的检查,因为这些都会包含在固定的人头费用里。我们如果能推进支付手段的改革,实行按人头的支付手段,在住院上按病种来进行付费,就可以在很大程度上把医生通过开大处方、使用昂贵药品器械来盈利的手段,变成医生成本控制的重要工具。如果按人头支付、按病种支付,以前这些收入来源变成了成本,医生和医院就会想办法控制那些不必要的药品、器械、耗材的使用。所以,支付手段改革是最核心的部分,但当然也是最难的,因为说起来简单,操作起来需要很多技术上的支持。但是,这不是一个完不成的任务。

出路

医改是一个世界性难题,美国依靠市场为主体的医疗服务体系同样难以为继。按项目付费基础上提供的医疗服务越多越挣钱,保险公司、医药目录公司、医院、雇主组成了一个复杂且高成本的网络。统计美国非必要的医疗开支接近50%。

从现有系统出发,对现有系统做出修修补补的改革无一例外都未达到预期。改革需要改变系统的运行机制。朱恒鹏认为核心就是放开医生自由执业与对医院的价格管制,打破公立医院的行政垄断地位。高州医院曾经用不到10年时间由粤西山区医院发展成全国最大的县级医院,而且该院住院药占比只有28%,却能有10%的结余。高州模式就是改变系统内在的案例。

以前总看见医改是政府派和市场派的交锋,现在看并没有那么简单。


2018-01-14 初稿

第一,在低收入国家,(或者在高收入国家也一样),像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显着促进当地人口的健康水平。

中国医疗改革笔记

2009年以来的医药改革涉及到医药流通、社保支付、服务价格、医生管理等方方面面,各种政策如药品招标、两票制、按病种付费、分级诊疗、院长年薪制等层出不穷。但五花八门的政策让人对医改犹如「盲人摸象」,看不清医改的全貌。为社么每个政策听着都很好,但近10年下来「看病难、看病贵」的问题依然存在? 本篇文章尝试解释中国医改的全貌及医疗系统的运行机制,主要内容来自于中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏相关文章。

对许多国家来说,中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所处的地缘政治背景太特殊了:超过13亿人口,幅员辽阔,地域差距大,处于权威政治体系治理下,这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

住院率与药占比

住院率是一年内住院人次除以总人口,药占比是药品费用占医疗费用的比例,这两个指标分析我国医疗服务的常用指标。 对医院来说住院部是利润主要来源,同时医疗服务定价偏低,医院主要通过药费来提高收入。据统计全国医院的住院药占比在45%左右。我国退休职工住院率达到50%以上,也就是60岁以上退休人群中一年平均两人就有一个人住过院。中国城镇医保占比25%的离退休人员花60%左右的社保资金,而美国占人口17%的老人花费了约22%的支出。显然医院是把老年人当做提款机了。一个典型案例是长沙,全国平均住院率是15%,长沙市城镇职工的住院率是34%,长沙湘雅的3个公立医院花费了长沙医保60%以上的医保统筹资金。

要解决医保缺钱问题最容易见成效的方法就是降药价、控制药占比,因此医改一度被说成是药改。但药费一直未有明显降下去。到2014年国家开始提分级诊疗体系,期望一级医院能起到健康守门人的责任,让患者就近就医,大病才去三级医院,提高医疗系统效率,至今未见成效。《从0到1》作者认为创业企业需要发现被人视而不见的秘密才能获得成功,医改这些年未见成效的秘密有哪些呢?

因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂,在这里简单回顾一下其历史是有必要的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949~1984,政府模仿其他共产主义国家建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构,所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险,因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就:“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务,(中国称之为“赤脚医生”制度)。1952~1982年,中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰,一些古老的传染病被大规模消灭。

秘密1:大部分医疗改革都把结果当成了手段

我国医疗服务价格偏低是「以药养医」的原因已是共识。但为什么这么多年总解决不了呢?药品回扣是市场给予医生报酬的一种最便捷方式,医院及医生也是需要挣钱的,从医药上切一块蛋糕出来,医院或医生就会用更隐秘更高成本的方式从其它方面找回来。比如限制医生开药数量,医生就会选择开高价药;通过药品二次招标,两票制等一系列措施将药占比降到20%多,就可能让你多做检查,以前感冒不需要住院现在需要住院了。北京医疗价格改革的口号是「总量控制,结构调整」,当年计算取消医院药品销售加成,医院因此会损失200亿,计划通过提高医疗服务价格弥补160亿,财政再补贴20亿,剩余20亿元由医院降成本解决。美名其曰群众负担不增加,医保支付、财政支付可持续,医生收入不下降。可现实中没有这样美好的事情,一是面对成千上万的医疗项目政府不可能制定出合理的价格,二是医院本身就有盈利需求,医生这么累怎么可能还会主动少挣钱。因此政府发现光管价格不行,必须管人了,比如绩效考核、年薪制等,计划经济仿佛是最终解决方案。

系统的扭曲是不可能通过改变某一个参数发生变化的,合理的药占比应该是合理的医疗系统的结果,同理还有分级医疗体系,我国基层医院在国家重金投入,社保加持情况下仍然门口罗雀,绝不是因为患者素质差,就医习惯不好。德国、英国的分级诊疗实行好的国家,并没有专门的法律将分级诊疗作为一个制度进行规范,医疗机构的分级和患者就医取向是长期自然形成的,是建立在开放的医生自由执业和以私立诊所为主的门诊管理制度基础上的,

政府对医疗系统完全放开不插手了吗?不!它还牢牢控制着一个要素:定价权。我们推测政府这么做最初的目的,是想通过压低价格,确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中,政府控制的定价权真正能压低的,只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是,政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价,例如高级影像学技术(与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比,医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是:医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用,推高了医疗服务的费用,却降低了医疗服务的质量,使没有医保的人看不起病。

现状

比较而言中国医疗体系还是不错的,从海外回来的人一般对中国医疗服务评价不低,我们的医疗开支在可承受范围,国外预约医生需几个月的情况也比较少见。医疗改革最突出的成就建立了全民医保体系,个人医疗开支占整体医疗开支由2000年初接近60%降低到2015年不到30%。常说的看病贵有所缓解,但看病难还是存在。

现阶段中国医疗体系主要问题是医保开始缺钱了和三级医院巨大的虹吸效应。再经过2004-2011年的高速覆盖后,医保的支出增速开始超过收入增速,医保结余率从高峰时的30%下降到2014年的14%,部分地区如三明甚至出现亏空,同时中国医疗开支占GDP已超过6%,处于中等发达国家水平,国家已不可能大规模投入。另一方面三级医院人满为患,医生、患者、资金都向三级医院聚集。2010年到2012年是医改强基层的时期,但根据卫生部门的统计公报,一级医院的执业(助理)医师数从92887人增加到101952人,净增9065人;而三级医疗机构从406743人增加到529762人,净增123019人。同期一级医院的诊疗人次从14574万人次增加到16767万人次,净增2193万人次;三级医院诊疗人次从76046万人次增加到108671万人次,净增32624万人次。

与任何改革一样医改的首要推动力是缺钱,领导必须控制医疗系统的支出,而医疗系统资源分配极不均衡。

在这一阶段中,政府只给一部分人提供医疗保险,私营的保险公司又根本不存在;致使大部分中国人没有医疗保险覆盖,这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年,城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国企员工),9亿农村人口中仅7%有医保。如此,医患矛盾的对立双方就很清晰了:一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人,另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院,(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上,普遍流行的新经济规则和激励机制,强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

于是在2003年,第三个阶段开始了。政府采取的第一步措施是开展一项医疗医疗保险制度(译注:新农村合作医疗保险)略微补贴农村人口的住院医疗开支,以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销,这反映了当时住院费用昂贵,许多农村家庭因病致贫的现实。

中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到:医疗保险体系和医院还要进行重大改革,否则会危及社会稳定。这一次,他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验,并承诺到2020年时,可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年,政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口,尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统,其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。

但是,这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性,他们并不理解:为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的,加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据,没意识到真正重要的问题。最终,2003版医改也没能改善中国医疗体系困局,这个结果并不意外。

第二,在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。

虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中,它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

对中国医疗体系变革的历史回顾显示,其领导层曾犯下了一些错误,但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿,使它成为值得持续观察的好样本。

当医疗行业内施行这种新经济规则时,医生该如何应对?中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑,也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。1949年以后,中国由一个儒家文化背景的乡土社会,变成一个共产主义价值观指导的社会,然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现;共产主义价值观则认为:医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉,忠诚于党是第一要务;而在“类市场化”的社会中,则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准,还是想组织独立的民间行业协会,这三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会,更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在,可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上,在汉语里,就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

第三,医生的专业主义精神,作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石,没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育,专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施,仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说,在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中,想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体,真的是困难重重。

第二,主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向,会制造整个医疗体系的危机,必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的扭曲,但这并不是中国医疗困局(医疗质量、看病难、看病贵等问题)的全部原因。经济学原理告诉我们:医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个完全自由的医疗市场体系,医患之间的信息不对称,也使得病人难以作出一个合理的选择,而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任,就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候,就会严重激化医患之间的矛盾——正如目前在中国发生的一样。

到90年代晚期,这种市场化改革实验导致了公众的愤怒,和对医院及医疗从业者的不信任,甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区,看不起病导致的不满,引发了公开的抗议,这威胁到了社会的稳定。

从1984年开始进入第二阶段,紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向,中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下,中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制,包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减,许多卫生从业人员丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权,但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下,这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利,就可获得可观的奖金回馈。

但是,上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来,中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验,这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是:它提醒我们“医学专业主义精神”(medical professionalism)有多么重要;在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

第三,要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体,还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产,就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上,要全面扭转这个观念并不容易。

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